写申请书一直都是要遵循一事一议的原则的，我们在写申请书的时候务必要强调段落层次分明，下面是大学生范文网小编为您分享的路外事故申请书推荐6篇，感谢您的参阅。
路外事故申请书篇1
事故时间：
年 月 日 时 分 登记时间：
年 月 日 事故地点：
当事方 当事人姓名 驾驶证号码 车辆号牌 品牌车型 联系电话 保险承保公司 报案号 是否承保交强险
甲
乙
丙
甲 乙 丙
碰撞部位
事故成因
责任裁定
当 事 人
签字确认 以上填写内容均为事实，此案无人伤，无争议，如有不实，愿负法律责任。
甲方签名：
乙方签名：
丙方签名：
索赔定损确认书 当事方 险别 被保险人名称 定损金额 是否拆解 是否留修 定损员签字 当事人签字
甲 交强 □是；□否 □是；□否
商业 □同交强险；
□其它：
乙 交强 □是；□否 □是；□否
商业 □同交强险；
□其它：
丙 交强 □是；□否 □是；□否
商业 □同交强险；
□其它：
注：1、协议书中，甲栏为全责方信息，乙、丙栏为无责方信息；如为同等责任时当事人各持一份。（当事人是指事故车辆驾驶人。）；2、定损明细详见保险公司查勘定损明细表。
前台受理盖章：
前台复核盖章：
快处中心盖章：
路外事故申请书篇2
申请人：赵,男,1965年01月03日生，云南省曲靖市人，现住云南省曲靖市x小区，身份证号53220xx，准驾车型“b1”类机动车，档案号530300，系“云d-”轿车驾驶人。
被申请人：杨，男，1983年5月05日生，云南省怒江州泸水县人，系怒江州xx局职工，身份证号53332，准驾车型“b,2”类机动车，系“云q”小型三菱越野车驾驶人。
申请事项：
1、请求撤消“云公交事认字(20xx)第00号”交通事故认定书;
2、请求对该事故形成的原因及当事人责任重新作出认定，依据事实及相关法律规定认定申请人无责任。
事实和理由：
申请人认为：“云公交事认字(20xx)第00号”交通事故认定书认定此次交通事故形成的原因错误，划分责任错误，应依法予以撤销。理由如下：
一、此次交通事故的发生，完全是因为云q车驾驶人员杨未按安全速度行驶，在无安全距离视线盲区内占用我方道路强行超车造成的。云龙县交警大队中队经过调查后，于20xx年11月3日下发道路交通事故认定书，认定杨(云q)违反超车规定，负第一次事故主要责任，认定赵(云d-)负第一次事故的次要责任。申请人认为，此次事故责任完全在于杨(云q-)违反《道路交通安全法》第四十三条第二款，《道路交通安全法实施条例》第四十五条第二款第四十七条：机动车超车时，后车应当确认有充足的安全距离，应认定杨晓伟负本次事故的全部责任。
二、申请人在事故发生时完全按照行车规定行驶，在自己的车道
内按照安全车速正常行进，“云公交事认字(20xx)第号”交通事故认定书认定申请人超速行驶与事实不符。
三、该事故认定书认定申请人超速行驶证据不足。
该事故认定书裁明“该路段限速标志为40公里/小时”，并且引用《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条第一款之规定：“机动车上道路行驶，不得超过限速标志标明的最高时速。”该法律条文明确规定的“限速标志标明的最高时速”是界定超速与否的唯一依据，而该事故发生路段在事故发生前，道路右侧边缘或者上空、地面均未见设置有限速40公里/小时的交通标志。
1、事故发生后，申请人再次认真对该路段，省道二级路s-228(瓦贡)线、瓦窑镇零公里开始至30公里处(0-k30+00米)事故路段进行核查，均未见设置有限速40公里/小时的“交通标志”。根据《道路交通安全法》“道路通行条件”第二十五条
第一款：全国实行统一的道路交通信号。
第二款：交通信号包括交通信号灯、交通标志、交通标线和交通警察的指挥。
第三款：交通信号灯、交通标志、交通标线的设置应当符合道路交通安全、畅通的要求和国家标准，并保持清晰、醒目、准确完好。因此，由于该事故发生路段没有明显的限速标志，据以认定申请人超速的依据不明。
2、申请人在没有限速标志的路段以58公里/小时的安全车速行驶，依据相关法规不能认定为超速行驶。
根据《道路交通安全法实施条例》第四十五条规定：机动车在道路上行驶不得超过限速标志、标线标明的速度。“在没有限速标志、标线的道路上，机动车不得超过下列最高行驶速度”。
(1)没有道路中心线的道路、城市道路为每小时30公里，公路为每小时40公里。
(2)“同方向只有1条机动车道的道路、城市道路为每小时50公里，公路为每小时70公里。”
就此次交通事故而言，该事发路段应该属于上述第(2)项之规定，限速为每小时70公里。据此申请人每小时58公里的车速应该属于安全车速，不应该认定为超速。
综上所述，申请人认为:在该次交通事故中，被申请人杨在道路路面潮湿的情况下，在无充足安全距离视线盲区内，超速(超过70公里)行驶，强行超车，并且超过该路段最高行驶速度70公里/小时，达到每小时78公里，是造成该次事故的唯一原因。申请人在没有限速标志的路段以58公里/小时的安全车速行驶，不存在超速行驶的情形。为维护当事人的合法权利，本人特向公安机关有关部门提出申请，请求上级公安机关依据相关案件事实及法律规定，撤销“云公交事认字(20xx)第号”交通事故认定书，依据事实及相关法律规定认定被申请人承担全部责任，认定申请人无责任。
此呈
xx州公安局交警支队
申请人：
20xx年03月25日
路外事故申请书篇3
申请人：xxx，男，42岁，住xx县xx镇先农街x号楼xx号，身份证号：51052419xxxxx，川exxx号车驾驶员，电话：xxx
复核请求：
撤销xx县公安局交通警察大队叙公交认字【20xx】第xxxx号《道路交通事故重新认定书》，责令**县公安局交通警察大队重新作出认定。
理由：
xxx县公安局交通警察大队叙公交认字【20xx】第xx号《道路交通事故重新认定书》认定该次事故中申请人负此事故的同等责任，其理由为申请人所驾驶的机动车超过了限速标志标明的最高时速，申请人认为，该认定结论不正确。理由如下：
一、认定申请人超速缺乏依据。
xx县公安局交通警察大队认定申请人所驾驶川exxx号超速行驶系依据《交通事故车速鉴定报告》作出的结论，但该作出鉴定报告的鉴定机构和鉴定人并不是符合全国人大常委和法律规定的鉴定机构及鉴定人，其作出的鉴定报告不具备法律效力，且该鉴定报告并没有科学依据，仅能作为交通警察部门认定案件事实的参考材料，但xx县公安局交通警察大队却只依据该鉴定报告的结论，在没有其它事实依据的情况下就认定申请人所驾驶的川e**号车超速行驶，明显缺乏客观的、科学的证据。
二、事故原因分析及认定结论不符合规定。
根据《四川省道路交通事故责任确定规则（试行）》的规定：确定交通事故当事人的责任应当全面分析当事人的行为与事故发生的因果关系、当事人的道路通行权利和义务等因素，权衡当事人的行为在事故中所起作用的大小及过错的严重程度，综合评判。本案中，即使申请人驾驶川exxx号超速，但根据《四川省道路交通事故责任确定规则（试行）》第八条、第十一条的规定，对方当事人xxx转弯未让行直行车辆就已经侵犯了申请人通行权利，且转弯时的速度超过了30km/h，其行为与事故发生存在直接的因果关系，故xxx至少应承担本次事故的主要责任，而在无充分证据证实申请人超速的情况下，xxxx更应承担事故的全部责任。
综上所述，xx县公安局交通警察大队的重新认定结论违反了相关规定，应当予以撤销，重新作出认定。
此致xx市公安局交警支队
申请人：xxx
二○xx年十月二日
路外事故申请书篇4
申请人：xxxx被申请人：xxxxx
申请事项
1、请求撤消“明公交认字(20xx)第00045号”道路交通事故认定书；
2、请求对该事故形成的原因及当事人责任重新作出认定，依据事实及相关法律规定认定申请人承担次要责任。
事实和理由
申请人认为：“明公交认字(20xx)第00045号”道路交通事故认定书认定事故系申请人经事故路段时未采取有效避让措施是此次交通事发生的主要原因与事实不符，划分责任错误，应依法予以撤销，并认定被申请人承担主要责任，申请人承担次要责任。理由如下：
一、此次交通事故的发生，主要是因为xxx的行为造成的。申请人在事故发生时完全按照行车规定行驶，在自己的车道内按照安全车速正常行进，当申请人在视线内看到被申请人时，采取鸣笛、并减速措施，但被申请人在听到鸣笛后稍停行进又突然窜出，以致被申请人与申请人驾驶的车辆发生较小摩擦后而倒地的事故。被申请人在听到鸣笛后稍停行进，可见其已经预见申请人驾驶的车辆要通过马路、且采取了减速避让措施，但被申请人并没有采取避免与车体发生摩擦的措施，即停止行进，而是突然窜出，很明显，被申请人明知有危险存在，不但不采取措施规避，反而突然窜出，增加了发生事故的机率，如果被申请人也和申请人一样采取措施，完全可以避免本事故的发生。因此，本事故的发生主要是雷六子的行为造成的
二、该认定书认定申请人经事故路段时未采取有效避让措施与事实不符。本事故发生时，申请人的行驶车速差较慢，且采取了鸣笛、减速有效避让措施，发生摩擦后，被申请人就此倒地，申请人驾驶的车辆与被申请人摩擦处也是只有较小损坏。而认定书认定申请人经事故路段时未采取有效避让措施显然与事实不符，试想：如果申请人没有采取有效措施，被申请人应该已经被车辆撞出较远的距离，怎么可能就在车旁倒地；而且从申请人驾驶的车辆较小损坏程度也恰好印证了申请人采取了有效措施，且撞击力度小。
综上所述，申请人认为:在该次交通事故中，申请人在事故发生时完全按照行车规定行驶，在自己的车道内按照安全车速正常行进，在视野内发现被申请人欲强行横穿马路时，也采取了鸣笛、刹车措施。申请人认为申请人已经采取了一切可以避免此次交通事故发生的措施，而被申请人在未确认安全后以较快速度强行通过事故路段，使申请人根本无法再采取更有效的避让措施，才导致本事故的发生，被申请人在本起事故中应承担主要责任。因此，为维护申请人的合法权利，本人特提出申请，请求上级公安机关依据相关案件事实及法律规定，撤消“明公交认字(20xx)
第00045号”道路交通事故认定书，重新认定被申请人承担主要责任，申请人承担次要责任。
此呈
xxx市公安局交警支队
申请人：
20xx年11月？日
路外事故申请书篇5
申请人：_________，男，_____族，____________年____________月________日生，住址：_____________省____________市________镇________组，公民身份证：___________________________，联系方式：___________________________。
申请人：_________，男，_____族，____________年____________月________日生，住址：_____________省____________市________镇________组，公民身份证：___________________________，联系方式：___________________________。
申请人：_________，男，_____族，____________年____________月________日生，住址：_____________省____________市________镇________组，公民身份证：___________________________，联系方式：___________________________。
申请人朱________与患者________系夫妻关系，膝下有____________。
被申请人：___________________________人民医院，住所地贵州____________，统一社会信用代码：___________________________;
法定代表人：___________________________，系该医院院长;联系方式：___________________________;
请求事项：_______________
请求鉴定机构依法对被申请人医疗行为是否存在医疗事故鉴定，以及医疗事故参与度的鉴定。
事实和理由：
一、事发经过：
____________年______月______日，患者因“右上腹疼痛”被申请人肝胆胰脾外科，b超提示“胆囊体积大，胆囊壁厚，毛糙，胆囊体部实性团块，ca”,初步诊断：_______________胆囊肿瘤，性质待定?高血压病。____________年______月______日，以“输尿管结石”转泌尿外科;____________年______月______日，作“输尿管镜检查，左侧输尿管结石碎石，双“j”管内置管术”;____________年______月______日，转肝胆胰脾外科;____________年______月______日作“胆囊癌根治术，胆囊切除、肝部分切除、肝门部分淋巴结清除、肝十二指肠淋巴结清扫术、胰头后淋巴结清扫术、腹腔冲洗置管引流术”;______月______日__________________，抢救一次;______月______日____________转重症医学科;______月______日____________作“开腹探查手术”，发现肝创面近镰状韧带处有一细小胆管，直径约0.1cm，少许黄色胆汁渗出。仔细探查肝右叶创面、肝十二指肠韧带、胰腺及十二指肠周围未见明显胆漏、胰漏、肠漏及出血，术后血透。______月______日至______月______日，病情危重，持续发热38.9至39，心率快136次/分，呼吸快，持续低氧，四肢浮肿，去甲肾上腺素维持。10月31日____________，行“腹腔穿刺置管术”。______月______日至______月______日，发热38.7，每天腹腔引流绿色液体220ml、380ml，贫血，循环不稳。______月______日，临床药学会诊：_______________“发热、血压低，感染控制不佳”;____________，肝胆胰脾外科会诊：_______________“侧引流管头端可疑位于小肠肠管内，引流物似肠内容物，不能完全排除肠瘘可能”。______月______日____________胃肠肛肠疝外科会诊：_______________“结合腹部ct，不除外左侧引流管植入肠腔内可能，但患者目前引流管通畅，无明显腹痛，腹腔无明显积液，暂不考虑手术”。______月______日____________，腹腔引流560ml黄色脓性液体。______月______日____________，腹腔引流190ml黄色脓性液体。______月______日____________，心率120次/分;______年______月______日____________，诊断“弥漫性腹膜炎，感染性休克、肾功能衰竭”作“开腹探查术”，见右上腹、左侧结肠旁沟积黄色粘稠脓性液体，未见胃容物，游离、离断胃结肠韧带，打开小网膜囊，见小网膜囊内脓肿形成，约8cm____6cm____5cm大小，术中出血1000ml。______月______日，凝血功能和血小板开始进行下降;____________年11月16日____________，血压下降、心率和呼吸增快。22时04分，血压下降、心跳骤停，53分宣布死亡。
二、被申请人医疗行为方面存在以下问题：
1、患者于____________年______月______日入院，______月______日，医院未检查肾功能泌尿外科在全身麻醉下为患者实施“输尿管镜检查，左侧输尿管结石碎石，双“j”管内置管术”。15日，肾功能提示异常。19日，肝胆胰脾外科未对肾功能异常重视，在全身麻醉下为患者实施“胆囊癌根治术，胆囊切除、肝部分切除、肝门部分淋巴结清除、肝十二指肠淋巴结清扫术、胰头后淋巴结清扫术、腹腔冲洗置管引流术”等大手术。直到11月16日患者死亡，历经40天，患者肾功能一直都存在异常情形，而医院从未请肾内科及相关学科会诊等，就开始盲目为患者一而再、再而三为患者实施多次、复杂手术。因此，申请人认为被申请人对患者手术前的病情存在明显诊断不清楚、手术准备不充分的情形，导致患者疾病加重恶化，医院应当承担不可推卸的责任。
2、____________年10月22日，医院为患者作“开腹探查手术”，术中“发现肝创面近镰状韧带处有一细小胆管，直径约0.1cm，少许黄色胆汁渗出”。予以证实，10月19日医院为患者作“胆囊癌根治术，胆囊切除、肝部分切除、肝门部分淋巴结清除、肝十二指肠淋巴结清扫术、胰头后淋巴结清扫术、腹腔冲洗置管引流术”手术失败，存在“胆漏情形”。________年______月______日，医院又再次为患作“开腹探查术”，术中发现“见右上腹、左侧结肠旁沟积黄色粘稠脓性液体，未见胃容物，游离、离断胃结肠韧带，打开小网膜囊，见小网膜囊内脓肿形成，约8cm____6cm____5cm大小”。______月______日“胆囊癌根治术”手术失败出现“胆漏”，______月______日作“开腹探查手术”理应当彻底清理腹腔感染灶等，而医院又错过机会，致使患者因严重感染致其死亡。还有，______月______日，医院重症医学科为患者盲探性行“腹腔穿刺置管术”。______月______日至______月______日，发热38.7，每天腹腔引流绿色液体220ml、380ml，贫血，循环不稳。______月______日，临床药学会诊：_______________“发热、血压低，感染控制不佳”;____________，肝胆胰脾外科会诊：“侧引流管头端可疑位于小肠肠管内，引流物似肠内容物，不能完全排除肠瘘可能”。因此，申请人认为医院工作极其不严谨、极其不认真，导致“胆漏”、“肠漏”严重事件发生。医院应当承担该项完全责任。
3、从____________年______月______日至______月______日，患者的凝血功能、血小板极度恶化，医院也未请血液内科等有关科室会诊协助，更没有采取快速有效措施予以纠正，致使患者死于多器官功能衰竭。
综上，申请人认为被申请人的医疗行为存在严重过错，以患者死亡结果之间存在直接因果关系，应当构成医疗事故;医院应当承担本次医疗事故的主要责任。
此致
____________医学会
申请人：_______________
______年______月______日
路外事故申请书篇6
一、写明申请人的基本情况(包括姓名、出生年月、职业、住址、电话等);
二、被申请人的'基本情况;
三、申请事项;
四、事实和理由;
五、证据材料。
医疗鉴定的时间期限：
负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。当事人应当自收到医学会的通知之日起10日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自接到当事人提交的有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩之日起45日内组织鉴定并出具医疗事故技术鉴定书。也就是说如果是现在申请鉴定，医学会正式受理后60日内应该拿到鉴定书。
医疗事故的鉴定部门：
卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定;医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。
设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县(市)地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作。省、自治区、直辖市地方医学会负责组织再次鉴定工作。
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