223事故调查报告5篇

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223事故调查报告5篇

223事故调查报告篇1

十堰郧西县郧西兴强金矿有限公司 “5·12”较大透水事故调查报告20xx年5月12日13时30分左右，位于十堰市郧西县香口乡的郧西兴强金矿有限公司发生一起较大透水事故，造成3人死亡，3人受伤，直接经济损失434.66万元。

事故发生后，省委、省人民政府高度重视，李鸿忠书记、王国生省长分别作出批示，要求全力开展应急救援，认真进行事故调查，深刻吸取事故教训。省安监局和十堰市委、市人民政府领导立即赶赴现场指导协调救援工作。依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关规定，经省人民政府批准，5月14日，成立了由省安监局副局长杨爱东任组长，省安监局、省监察厅、省公安厅、省总工会和十堰市人民政府有关负责同志等参加的湖北省人民政府十堰市郧西县郧西兴强金矿有限公司 “5·12”较大透水事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。同时，邀请省人民检察院派员参加，并聘请有关专家参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因，人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况事故单位和相关单位基本情况： 1.郧西兴强金矿有限公司（以下简称兴强金矿），位于十堰市郧西县香口乡仓房村，原名鄂陕金矿，20xx年6月更名为郧西县六斗构家河金矿，为陈兴国独资企业，年产矿石2万吨，经营范围为黄金矿石开采、金矿产品加工、销售。20xx年增资扩股，成立股份合作制企业，吸纳毛军朝、王建朝入股并签订了增资扩股协议。20xx年5月，变更为郧西兴强金矿有限公司，股东为陈兴国、毛军朝、王建朝。其中，陈兴国占有30%股份，毛军朝、王建朝二人共同持有70%的股份。法人代表为陈兴国，毛军朝任矿长，是该矿实际控制人，王建朝不参与管理。兴强金矿现持有的采矿许可证证号为c4200002009054120020170，有效期限至20xx年5月27日；安全生产许可证证号为（鄂）fm安许证字（20xx）072130号，有效期限至20xx年12月13日；企业法人营业执照编号为：420322000002463。矿长毛军朝未取得非煤矿山矿长安全资格证，分别委托常天峰负责对外协调和日常管理工作，王苏芳负责生产和安全工作。该矿现有职员16人

兴强金矿采矿许可范围由8个拐点坐标圈定，拐点坐标如下：1，3664940.12，37424402.34；2，3664650.11，37424300.34；3，3664196.11，37424272.34；4，3664148.11，37424282.34；5，3664148.11，37424852.35；6，3664361.11，37424904.35；7，3664634.11，37424920.35；8，3664920.12，37424686.34。该矿井开采深度+825m～+970m。20xx年12月，湖北省荆襄磷化学工业公司设计研究院为兴强金矿编制了《开采设计方案》，设计生产规模为2.0万吨/年。《开采设计方案》对主平硐（又称1坑、881硐，井口实际标高为+866m）以南200m、标高+840m～+880m范围内赋存的矿体进行了开采设计，面积0.1023平方公里。经过多年开采，设计范围内资源已回采结束。在未重新进行开采设计的情况下，其余井下采掘作业点继续沿aui号矿脉向南延伸布置，部分采掘区域已越过南部矿区边界，并逐步临近曾于1992年开采的yd13号老窑采空区。

2、河南省灵宝市阳平矿业工程有限责任公司（以下简称阳平矿业），位于河南省三门峡灵宝市阳平街，20xx年6月7日成立，法人代表贺照民，营业执照编号为411282100002876（1-1），有效期至20xx年11月2日；安全生产许可证编号为豫fm安许证字﹝20xx）xmsg301y），有效期至20xx年3月11日（事故发生时已过期）。阳平矿业具有矿山工程施工总承包叁级资质，资质证书编号为a30740411282054。 20xx 年10月23日，阳平矿业设立郧西项目部，任命宋学国为该项目部经理，并在郧西县安监局进行了本区域安全生产许可外委施工备案。20xx年8月25日，兴强金矿与阳平矿业郧西项目部签订了《矿山开采合同》，由该项目部承包兴强金矿的矿山采、掘工程施工，并签订了《安全生产合同书》。阳平矿业郧西项目部经理宋学国，持有安全管理人员资格证，证号13400029，有效期至20xx年1月15日。

3、湖北天神爆破有限责任公司（以下简称天神爆破），20xx年5月，民爆产品生产企业湖北天神实业股份有限公司牵头组建十堰市天神民爆器材有限公司（以下简称天神民爆），并作为天神民爆的控股股东。20xx年2月，天神实业通过收购重组十堰市内的爆破服务企业，成立湖北天神爆破有限责任公司，是天神爆破的母公司。天神爆破位于十堰市茅箭区江苏路8号，爆破作业许可证编号为 4200001300016，资质等级为三级，从业范围为c级及以下爆破作业项目设计施工、安全监理，有效期至20xx年2月20日止。天神爆破在郧西等县成立了分公司，其各分公司共用天神爆破的资质。天神实业、天神民爆的法定代表人均为杨军，天神爆破的原法人代表为冉惠祥，现实际负责人为张玉武。

天神民爆郧西分公司，位于郧西县城关镇西安大道387号，负责人胡世详。天神爆破郧西分公司，位于郧西县城关镇武汉路118-3号，20xx年4月7日组建，负责人段天周。营业执照注册号为420322000008757,有效期至20xx年2月20日止。经营范围为c级以下爆破作业项目设计、施工、安全监理。天神民爆郧西分公司的管理人员在天神爆破郧西分公司任职，负责日常爆破服务活动的管理。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况 1．事故发生经过 5月12日事故发生前，881平硐先后有12人入井，其中+890m掘进工作面3人：阳平矿业钻眼工吴昌明、宋学交、朱荣府；+835m水仓4人：阳平矿业清碴工成良俭、杨俊和运输工阮班胜、罗龙江；郧西民爆爆破员3人：吴胜靖、冯广飞、张兆；以及阳平矿业安全员何孝国和兴强金矿生产负责人周钢。

5月12日8时，吴昌明、宋学交、朱荣府3人入井，经主平硐到达+890m掘进工作面，接好风管开始钻眼。钻眼过程中，朱荣府开三轮车出井到民爆物品临时仓库领取炸药，12时20分左右，郧西民爆爆破员吴胜靖、冯广飞（带着炸药）步行，爆破员张兆押运炸药随朱荣府的三轮车入井到达工作面，周钢随后出井。钻眼工作结束后，吴昌明等人协助爆破员进行装药联线并退至+866m主巷放炮点准备放炮，此时吴胜靖、冯广飞2人先行出井，何效国在井内巡视后出井。12时50分左右，张兆实施放炮作业，随即出井。吴昌明等人在放炮点等待约30分钟后，朱荣府和宋学交朝井口方向行进至局部通风机处准备启动风机吹散炮烟。风机尚未启动，吴昌明突然发现有一股很大的水流从上面涌过来，并瞬间涨到自己的颈部，立即抓住巷道边帮上的电缆线固定木桩，仰着头躲避水流。约7、8分钟后水流消退，吴昌明开始在附近寻找工友，并发现朱荣府在巷道边的一个岔道里，且已受伤，便背着朱荣府走向主平硐。约15时，吴昌明将朱荣府背出井口。宋学交因被水流推送至+866m平巷前面，经自救脱离险境，已在吴昌明2人之前出了井口。

水流沿+866主巷向下倾泄，在41＃测量点冲垮2处密闭墙，灌入+865m采空区，从该采空区1处废弃的巷道窜入+845m水平以下区域，快速淹没了+845m水平以下所有巷道。

水流流向井底+835m水仓掘进工作面时，运输工阮班胜正驾驶三轮车行至+848m水平，涌出的水流瞬间将三轮车淹没，阮班胜抓住巷道边帮上的电缆线，慢慢趟水走出淹水区并出井。在水仓掘进工作面等待装碴的罗龙江、成良俭、杨俊等3人被水流封住出口，无法脱险。

2．事故报告情况阮班胜出井后，立即向阳平矿业项目部经理宋学国报告。14时48分，宋学国到兴强公司办公室向公司分管生产的负责人王苏芳汇报。王苏芳立即赶赴现场，一边安排将受伤的人员送往医院，一边指挥人员开启井下潜水泵向井外排水施救。16时50分，王苏芳向兴强公司总负责人常天锋电话汇报事故情况，并等待外部救援。17时30分，常天锋向郧西县香口乡人民政府报告事故。

3．事故救援和善后处置情况 5月12日18时许，十堰市人民政府和郧西县人民政府接到事故报告，迅速启动了事故抢险和公共突发事件应急预案，调动全县力量展开救援，迅速将3名受伤工人送医急救，搜救失踪的3名工人。

按照李鸿忠书记、王国生省长和许克振副省长的指示要求，省安监局领导率领专家赶赴现场指导救援，并协调有关方面紧急调集设备和专业人员支援。十堰市委、政府领导相继赶赴现场组织指挥，调动当地公安、安监、水电、医疗等部门和矿山救护队展开抢险救援。经过61小时不间断抢险救援，最终在井下水仓掘进工作面附近找到3名被困的遇难者遗体。郧西县组织工作专班妥善处理了遇难者家属安抚、补偿等善后事宜。 4．事故伤亡和经济损失情况（1）罗龙江，男，32岁，郧西县关防乡包耳场村6组人，运渣工，死亡；（2）成良俭，男，54岁，郧西县关防乡钟坪村8组人，杂活工，死亡；（3）杨俊，男，22岁，保康县后坪镇堰塘冲村3组人，运渣工，死亡；（4）宋学交，男，45岁，郧西县关防乡包耳场村3组人，掘进（钻眼）工，重伤；（5）朱荣府，男，35岁，郧西县关防乡回龙村1组人，掘进（钻眼）工，轻伤；（6）阮班胜，男，37岁，关防乡关防铺村8组人，运渣工，轻伤。事故造成直接经济损失434.66万元。三、事故原因和性质（一）直接原因兴强金矿在881平硐长期存在越界开采，该平硐的+890m探矿巷道掘进工作面上部存在老窿积水，该巷道越界掘进至auⅢ矿体老窿水下部，工作面与老窿水体间的岩层厚度0.95m左右，作业人员在水体下冒险顶水作业后，受自重和爆破震动影响，抗压强度不足以抵抗老窿水体的压力，导致岩层被压穿，发生透水事故。透水后，水流沿+866主巷道向下倾泄，在该巷道41＃测量点冲垮2处密闭墙，灌入+865m采空区，经该采空区废弃的

巷道窜入+845m水平以下区域，并淹没了+845m水平以下所有巷道，将正在+835m水仓清渣的工人淹没，造成人员伤亡。

（二）管理原因 1.兴强金矿安全管理混乱，存在大量违法违规行为。一是矿山防治水不到位。企业防治水组织机构和工作制度形同虚设，无防治水综合措施，没有专用探放水设备，没有调查核实矿区范围内的详细情况。工作面掘进出现顶板淋水加大现象，没有作为透水预兆处理，继续安排爆破施工。二是技术管理不到位。兴强金矿和阳平矿业项目部均未明确技术总负责人，设置生产技术管理机构和人员。图纸作假，图实不符。施工不进行技术交底，工作盲目冒险作业。开采方式不规范，矿山20xx年开采设计范围外的所有延伸工程项目和4个独立生产系统都未进行安全设施设计，履行建设项目“三同时”手续。探矿掘进巷道和水仓施工无专项设计、无操作作业规程、无专项应急预案。三是安全投入不到位。＋845m水平以下作业区域无第二安全出口，独眼作业。井下存在国家明令禁止使用的非阻燃风筒和非矿用局部通风机。未按照规定建设完善井下安全避险“六大系统”。四是安全管理不到位。安全责任体系不健全，矿长长期不在岗位，委派人员无非煤矿山安全资格证，实际控制人无任职文件，无相应资格证书。发包单位以包代管，承包单位对项目部不进行实际管理。矿领导带班下井制度不落实。爆破作业不规范。安全教育培训不到位，从业人员安全意识淡薄，对透水预兆识别能力差，对水害防治认识不足。五是长期违法越界开采。兴强金矿超设计范围开采，将延伸开拓巷道布置在矿区范围之外，并将巷道故意指向矿界外的金矿体，最终导致巷道与老窿水之间的岩层被压穿发生透水事故。同时，该矿还在安全隐患尚未整改到位的情况下，向当地政府和有关部门申报虚假整改材料，擅自组织探矿巷道和水仓施工等生产活动。

2、阳平矿业对兴强金矿项目部安全管理缺失。阳平矿业对兴强金矿采掘工程实行总承包，其项目部负责人不认真履行职责，无技术人员，安全生产教育和培训不到位，员工对透水预兆不能正确辨识和处置，冒险作业。现场安全管理负责人、安全员在发现掘进工作面淋水增大后，未采取探放水措施。矿领导带班下井制度不落实。安全生产许可证过期后，未及时向发包单位和郧西县安监局报告，仍然组织生产。

3、天神爆破郧西分公司爆破作业不规范。该公司违反《民用爆炸物品安全管理条例》的规定，为非法违法开采活动提供爆破服务；没有按照《爆破作业安全技术规范》等规定和《爆破作业委托服务合同》约定，做好安全防范工作；爆破人员违反爆破作业规程，起爆后未进行“是否存在盲炮和其他安全隐患”的检查，放弃了防止事故的把关环节，致使透水事故隐患发展为较大事故。

4、相关部门执法不严，监管不到位。一是当地安监部门对矿山安全生产监管不到位。一方面，尽管当地安监部门对该矿山企业进行过多次执法检查，排查出了一些隐患并要求企业整改，但对企业整改与否没督办到位。另一方面，没有认真开展复工前的隐患整改工作，没有严格执行复工审批程序，对企业的虚假申报不严格把关，甚至放任自流，让企业钻空子进行违规生产。二是当地国土资源管理部门对该矿越界开采监管不力。该矿长期越界开采，仅5号坑一个掘进探矿方向就越界迂回掘进300多米，当地国土资源管理部门从未制止。今年以来，郧西县国土资源管理局及其下属管理所先后两次联合到该矿进行例行巡查，均在检查表格中“是否存在越界开采行为”的项目上填写“否”，对该矿越界开采的违法行为严重失察。以致该矿的非法越界开采活动没有受到依法打击，乱采乱挖最终引发事故。三是当地公安部门对爆破物品购买把关不严，对爆破公司监管不力。在该矿春节停产、未批准复工期间，批准给该矿供应3吨炸药用于生产，客观上使该矿的非法开采活动具备了爆破条件。对天神民爆和天神爆破公司生产作业活动监管不力，没有监督企业严格执行爆破作业规程，制定爆破作业专项方案。

5、当地政府属地管理责任落实不到位。当地县、乡政府没有牢固树立安全发展的理念，没有始终坚守安全生产“红线”意识，尚未健全完善“党政同责、一岗双责、齐抓共管”安全生产工作机制，全面落实安全生产责任制。在组织领导、协调指导有关部门抓安全生产工作特别是安全生产监督管理上还存在薄弱环节，抓安全生产隐患排查和整改的力度不大。

（三）事故性质经调查认定，郧西兴强金矿有限公司“5·12”较大透水事故是一起生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 (一)建议追究刑事责任人员 1．吴昌明，阳平矿业郧西项目部掘进钻眼工，+890m探矿巷道掘进工作面掘进班负责人，发现工作面出现透水预兆后，仍然组织班组冒险作业，导致事故发生，其行为涉嫌犯罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任。

2．吴胜靖，天神爆破爆破员，+890m探矿巷道掘进工作面爆破组负责人，对爆破作业场所实施爆破后的现场安全检查不足，违反《民用爆破物品安全管理条例》以及操作规程，未履行规程规定的职责，导致事故发生，其行为涉嫌犯罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任。

3．何介银，阳平矿业郧西项目部安全生产管理人员，对+890m探矿巷道掘进工作面5月11日出现的透水预兆未采取果断措施停止作业，对安全隐患处理不当，导致事故发生，其行为涉嫌犯罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任，并撤销其非煤矿山安全管理人员资格。

4．王苏芳，兴强金矿实际分管安全生产的负责人，没有取得非煤矿山企业主要负责人资格证，未采取有效措施保障作业环境安全，违章指挥采掘施工，违规生产、越界开采，重生产，轻安全，导致事故发生，其行为涉嫌犯罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任。

5．毛军朝，兴强金矿投资人、控股股东、矿长，兴强金矿防治水领导小组组长，没有组织查明矿区范围内及周边存在的水害隐患，未组织制定防治水安全措施并有效落实；长期脱离岗位，安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程不健全；新建、改扩建工程项目安全设施没有实施“三同时”；安全投入不到位，没有配备探放水设备，排水系统不完善，没有按规定进行建设井下安全避险“六大系统”；对外包工程安全监管不力，以包代管，在承包单位安全生产许可证过期的情况下，没有采取措施停止承包作业；不按规定对职工进行安全教育和技术培训；重大隐患整改不到位，在矿区范围外非法组织采、掘作业等，导致事故发生，其行为涉嫌犯罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任，并自刑罚执行完毕的5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人；由省安监部门对其处上一年年收入百分之四十的罚款。

6．宋学国，阳平矿业郧西项目部经理，未建立健全安全管理机构，未落实安全管理责任，不按规定对职工进行安全教育和技术培训，导致从业人员安全意识淡薄，对透水预兆识别能力差，水害防治认识不足。在兴强金矿对+890m探矿巷道没有进行技术交底，以及没有编制+890m探矿巷道施工设计、操作规程和专项应急预案的情况下，仍然违章指挥工人冒险作业，导致透水事故发生。并在承包单位安全生产许可证过期失效的情况下，仍然违法组织生产，导致事故发生，其行为涉嫌犯罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任，并自刑罚执行完毕的5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人；由省安监部门对其处上一年年收入百分之四十的罚款。

7．陈兴国，兴强金矿投资人，法人代表。长期脱离岗位，安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程不健全；新建、改扩建工程项目安全设施没有实施“三同时”；安全投入不到位，没有配备探放水设备，排水系统不完善，没有按规定建设井下安全避险“六大系统”；对外包工程安全监管不力，以包代管，在承包单位安全生产许可证过期的情况下，没有采取措施停止承包作业；不按规定对职工进行安全教育和技术培训；重大隐患整改不到位，在矿区范围外非法组织采、掘作业，导致事故发生，其行为涉嫌犯罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任，并自刑罚执行完毕的5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人；由省安监部门对其处上一年年收入百分之四十的罚款。

8．常天锋，兴强金矿安全生产领导小组副组长，无视安全隐患的存在，填报“无安全隐患，符合开工条件”的虚假情况，使用合同公章代替行政公章，向监管部门申报复工复产；并向公安部门申请大量民爆物品，违规组织复工复产，导致事故发生，其行为涉嫌犯罪，建议司法机关依法追究刑事责任。

9．胡安生，原十堰市矿山救护队下属的“湖北省安科中心十堰分中心”总工程师，注册安全工程师、注册安全评价师、注册职业健康评价师，持有安全标准化评价员证书。20xx年，在矿山企业“三级标准化”达标创建活动中，假冒具有资质的公司，伪造文书，为兴强金矿出具虚假评价报告，致使该公司非法获得三级标准化企业授牌，并作为安全生产许可证延期的依据。20xx年3月，以个人名义与兴强金矿签署《安全技术服务协议》，并受聘作为郧西县安监局派出的专家，到兴强金矿进行复工前安全检查，未认真履行排查重大安全隐患等职责。其出具虚假报告和履职不认真，是事故发生的重要原因，其行为涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任，并建议颁证机关依法吊销其有关安全生产和职业健康的资质证书。

2．李正署，男，中共党员，郧西县安监局矿山监管股股长。未认真履行非煤矿山安全生产监管职责，对非煤矿山企业不履行安全生产主体责任问题失察失管，对兴强金矿长期违规无序开采、重大安全隐患排查整改不落实等问题监管查处不力，对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、行政撤职处分。

3．张卓，男，中共党员，郧西县土门镇国土资源管理所所长。未认真履行矿产资源开采日常监督管理职责，疏于巡视检查，对兴强金矿长期越界开采违法行为失察失管，导致兴强金矿在越界开采过程中发生事故，对事故发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。

4．王太雨，男，中共党员，郧西县香口乡乡长，作为该乡安全生产第一责任人，不重视安全生产工作，履行安全生产领导职责不到位，组织安全隐患排查治理工作不力，对违规审查通过兴强金矿复工验收等问题失察，对本地连续发生较大事故负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

5．张贵斌，男，中共党员，郧西县安监局局长，负责安监局全面工作。未认真履行安全生产工作职责，对非煤矿山安全生产监管工作组织领导不力，对分管领导和相关职能机构履职不到位的问题严重失察，对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

6．余吉军，男，中共党员，郧西县公安局治安大队负责人（主持工作），负责全县民用爆炸物品安全管理工作。对天神爆破郧西分公司监督管理不力，对该公司和兴强金矿民爆物品使用审批把关不严，以致违规供应民爆物品，对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

7．胡君，男，中共预备党员，郧西县国土资源局矿产资源管理股股长。矿产资源动态监督管理工作不到位，对兴强金矿越界开采违法行为失察失管，对事故发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。

8．刘伟，男，中共党员，郧西县香口乡党委书记、人大主席（副县级），主持乡党委全面工作。贯彻落实党的安全生产方针政策和“党政同责”要求不到位，对有关机构和工作人员未认真履行安全生产工作职责的问题失察，对本地连续发生较大事故负有重要领导责任，建议给予其党内警告处分。

9．江本华，男，中共党员，郧西县国土资源局副局长，分管矿山资源管理工作。对矿山资源管理工作组织指导不力，对相关工作人员未认真履行矿产资源开采监管职责的问题失察，对事故发生负有领导责任，建议给予行政记过处分。

10．陈劲松，男，中共党员，郧西县人民政府副县长，分管全县安全生产和国土资源管理工作。履行安全生产领导职责不到位，对郧西县非煤矿山安全监管和矿山资源管理中存在不到位的问题失察，组织指导非煤矿山企业复工验收工作不力，对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

11、程良民，男，中共党员，十堰市安监局副局长，分管非煤矿山安全生产监管工作。履行非煤矿山安全生产监管职责不到位，对郧西县非煤矿山安全监督管理工作督促指导不力，对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

（三）建议给予行政处罚的人员贺照民，阳平矿业法人代表，安全生产第一责任人，对事故发生负重要领导责任，依据《安全生产法》第九十二条之规定，建议由安监部门对其处上一年年收入百分之四十的罚款。

（四）建议行政处罚的单位 1．郧西县兴强金矿有限公司。企业安全生产主体责任不落实，安全责任体系不健全，企业法人和矿长等主要负责人长期离职脱岗，安全生产管理混乱，建设项目不落实安全设施“三同时”制度，违法越界开采；安全投入不到位，安全隐患排查治理不落实，使用危及生产安全的工艺和设备，未保障安全生产条件；安全培训不到位，未保证从业人员具备必要的防治水等安全生产知识，导致事故发生，违反《安全生产法》的规定，建议由省安监局依法暂扣其安全生产许可证，并给予规定上限的罚款。

2．河南省灵宝市阳平矿业有限责任公司。对兴强金矿项目部疏于管理，安全生产责任制不落实，安全生产制度不健全，安全生产培训教育不到位，违章作业，导致事故发生，建议由安监部门依法给予规定上限的罚款，移交河南省安监局处理。

3．湖北天神爆破有限责任公司。在矿山企业节后复工尚未批复的情况下，违规为矿山提供爆破服务；爆破作业不规范，未按照《爆破作业规程》和《爆破作业委托服务合同》对现场进行爆破安全管理，发现安全隐患未停止服务，导致事故发生，建议由省安监局依法给予罚款。

（五）其他处理建议 1.责成郧西县香口乡人民政府向郧西县人民政府作出深刻检查； 2.责成郧西县人民政府向十堰市人民政府作出深刻检查； 3.省政府领导约谈十堰市政府主要负责人。五、事故防范措施建议（一）督促企业落实主体责任。全省各地特别是十堰市要督促企业深刻汲取“5.12”事故教训，督促企业切实落实主体责任。要严格按照《非煤矿山安全生产许可证实施办法》的规定，督促非煤矿山企业加大安全投入，加大安全培训，严禁“独眼”掘进开采，完善井下安全避险“六大系统”建设，加快事故隐患排查治理标准化、信息化体系建设步伐。依法建立健全安全生产管理机构和制度，配齐专职安全生产管理人员和技术负责人。强化法定代表人、实际控制人安全生产第一责任者的责任，认真落实矿领导带班下井制度，严禁违章指挥、违章作业和违反劳动纪律

223事故调查报告篇2

xxx：

x年x月x日x时x分，位于xx市xx路xx号的xx单位发生一起起重伤害事故，造成x人死亡，直接经济损失xx万元。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)相关规定，经xx市政府同意，成立了由xx市安全监管局、监察局、公安局、总工会及xx部门组成的事故调查组，对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘查、专家鉴定和多方取证，查清了事故发生的经过、原因和性质。

一、事故基本情况

此部分内容是事故调查中管理责任认定的事实依据，包括以下几方面内容：

1.事故发生单位及相关责任单位的基本情况;

2.单位及相关人员资质情况;

3.事故点事发前的不安全状况;

4.单位安全管理情况;

5.所在地政府及相关负有职责的部门的安全监管情况。

二、事故发生经过及救援情况

1.事故发生经过

客观地描述事故发生、抢救直至救出最后一名遇难者(或伤者)为止的整个过程。

重点描述事故演变过程中事故触发、发展、扩大的状态;场所、设施、设备、装置的变化状态;人的违章违规行为。

2.应急救援情况

简单介绍事故应急救援情况，如有必要也可简单介绍善后处理情况。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1.伤亡人员情况 2.事故直接经济损失

四、事故发生原因和事故性质

1.事故发生的原因

(1)直接原因

主要从现场勘察和事故经过中概括出物的不安全状态和人的不安全行为。

(2)间接原因

主要从报告的第一部分“基本情况”中概括出事故单位安全管理及部门监管方面存在的缺陷。

2.事故性质

主要认定事故是责任事故还是非责任事故。

五、对有关责任人员和单位的处理建议

1.建议移送司法机关处理的责任人员;

3.建议给予行政处罚的责任单位和责任人员;

4.建议依企业内部规章制度处理的责任人员。

责任人员的责任认定按下列模式表述：姓名、政治面貌、现任职务、分管业务、任职时间、违法违规事实(多条分号隔开)、负何种责任、根据何规定(条款)、建议给予何种处分(处罚)。

责任单位的责任认定按下列模式表述：单位、违法违规事实、违反何规定(条款)、建议给予行政处罚。

六、整改防范措施建议

要针对事故发生的原因，提出具有针对性、切实可行的防止类似事故发生的措施。应从管理、装备和人员培训等方面提出防范措施。

七、附件

1.调查组的组建

包括两项内容：

(1)调查组组建文件;

(2)调查组人员名单(表格)，表格名为“××事故调查组人员名单”，内容包括人员姓名、工作单位、职务、调查组内职务、签名。

2.事故现场示意图

图形用a4纸按比例绘制(建议使用cad制图)，具体比例根据实际情况掌握。图中要反映事故现场设备、设施、装置的布置、事故地点名称、位置(注明距离尺寸)、伤亡人员位置及倒向、有关设备、设施事故前后位置等。同时须标明图题、指向标、比例尺、图例和落款等要素。

3.事故直接经济损失明细

4.事故伤亡人员情况

建议以表格形式列出事故伤亡人员情况，表名为“xx事故伤亡人员名单”。内容包括伤亡人员姓名、籍贯、年龄、工种、培训情况和伤害程度等。

xxx

20xx年x月xx日

223事故调查报告篇3

“4.23”王氏明发打火机厂宿舍楼二期井字架高处坠落死亡事故调查报告

xx年4月23日16时20分左右，在新阳工业区王氏明发打火机宿舍楼二期工程工地，厦门思明区建筑工程总公司工人在施工时，有一个小工不慎坠落井字架井底，造成一人死亡。xx年4月24日16时左右，海沧区建设局、安全生产监督管理局接到报案后，领导及工作人员立即赶赴事故现场，责令事故单位停止施工，彻底查找隐患，做好家属的安抚工作，并马上成立事故调查组，进行现场检查、笔录、调阅相关资料工作。

一、事故单位概况

厦门思明区建筑二程总公司注册地址在曾唐安龙虎南二里20号，企业注册号为:3502031070431，属集体企业，经营范围为房屋建筑工程总承包二级等，康辉阳为该公司法定代表人。王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程造价为550万元，建筑面称约为5221平方米，为框架6层结构，该工程项目经理为吴培红，事故发生时该工程主体已封顶，外架拆除至2层半。建设单位为厦门王氏明发打火机有限公司，监理单位为郑州中兴工程监理有限公司，该项目总监为杨海平。

二、事故发生经过及抢救情况

xx年4月23日16时20分左右，思明区建筑工程总公司承建的王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程工地，泥水班组小工陈良英(女，38岁，江西兴国人，身份证号码为:362xx3670505334)在二楼从事搅拌室内墙面贴砖使用的砂浆等工作时，没有佩带安全帽就到了二楼井字架卸料平台，二楼卸料平台安全门为自制简易安全门，陈良英从二楼卸料平台(高度约4，5米)坠落到井字架底，并伴有 “砰”的一声坠地声，此时井字架吊蓝己升到三层位置，目击工人急忙喊 “出事了”，井架操作工何春梅急忙停机。项目经理吴培红闻讯后赶快拨打”120”，由于工地位置比较偏僻，吴培红怕耽误事，直接叫甲方王氏明发打火机厂派车，安排死者丈夫曾宪才、冯文彪及其妻子等几人把陈良英送到海沧医院，到医院经抢救无效死亡。

三、事故原因和性质

(一)事故原因

1、直接原因

(l)工人陈良英本人安全意识不强，没有佩戴安全帽，致使其从二楼卸料平台安全门处摔至地面井架基础时，直接造成头部着地伤势过重死亡。

(2)井字架卸料平台安全门设置不符合要求，这是管理不到位造成坠落的直接原因。

(3) 施工机械操作不规范，不能正确使用物料提升机的联络信号。

2;间接原因

(1)思明区建筑工程总公司对王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部安全管理措施没有其正得到落实，是造成此事故发生问接原因。

(2)思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目经理吴培红及泥水班班组长冯文彪没有对工人进行三级安全教育及必要的安全技术交底，现场工人包括井架操作工均存在违章作业现象，是造成事故发生的间接原因。

(3)施工单位现场安全员，对施工现场检查不够细致，对施工现场违反作业操作规程的行为没有及时制止。

四;事故性质的认定

该起事故是一起施工单位没有对作业工人进行安全技术交底，现场管理不到位，工人自身防护意识薄弱，而引起坠落一人死亡四级重大安全生产事故。

五、相关单位的责任情况及处理建议

1、思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部小工陈良英，安全意识差，自我保护意识不强，对该起事故负直接责任，鉴于陈良英木人在该起事故中已死亡，不予追究责任。

2、泥水班班组长冯大彪对施工现场三机工何春梅明显违反作业规程的举动不能及时发现从而导致事故发生，建议公司给予处分。

3、思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部，安全生产管理比较薄弱，施工现场安全管理不到位，未能监督施工人员按操作规程作业，且事故发生后未按《福建省工程建设重大事故调查处理办法》第五条规定立即以最快方式向当地建设行政主管部门或其他部门报告。建议建设行政主管部门给予思明区建筑工程总公司在海沧区暂停承揽业务半年，并交罚金贰万元的行政处罚。

4、施工单位现场安全员吕阿民，对施工现场检查不够细致，没有及时发现工人的违章作业，建议建设行政主管部门给予暂停执业资格一年的行政处罚。

5、公司项目经理吴培红对施工现场的管理不到位，没有及时制止未经安全教育及安全培训的工人进场作业，没有落实建设工程安全生产管理关于工人要进行三级教育的要求，建议建设行政主管部门给予暂停执业资格一年的行政处罚。

6、郑州中兴工程监理有限公司对施工现场的安全监督没有落实到位，对龙门架井架物料提升机作业过程中存在安全隐患不能及时提出整改要求井监督落实，对事故发生负有一定的监理责任。建议建设主管部门给予通报批评的行政处罚。

六、事故教训和总结

为了认真吸取达起重大事故的深刻教训，杜绝类似事故的发生，针对事故暴露出的问题，提出如下整改建议:

1、施工单位、建设单位和监理单位要认真吸取这起重大事故的'教训，举一反三，从思想上、制度上、管理上、措施上进一步健全完善安全生产责任制，认真落实安全生产责任制。

2、切实加强现场施工管理，严格执行规范、规程及有关规定。健全和完善备项管理制度，加强安全教育和技术培训，努力提高作业人员的素质。

3·加大施工现场的安全投入，使 “以人为木”的安全理念真正落到实处。切实加强工地安全教育管理制度的建设。

4、建议行政主管部门推行省、市推荐使用的提升设备和自动安全门在工地的使用

附：1、事故笔录

2、所调阅的有关资料

3、事故调查组人员名单

4、调查组成员会议签到单

5、思明区建筑工程总公司提供的的该次事故的补充笔录

223事故调查报告篇4

20xx年xx月xx日xx时许，xx市xx职业培训学校发生火灾，无人员死亡。根据《中华人民共和国消防法》《xx省消防条例》等有关法律法规的规定，xx市人民政府组成“5、18"火灾事故调查组开展事故调查工作，现将情况报告如下：

一、事故发生单位概况

xx市xx职业培训学校为民办学校，负责人xx，办学类型为计算机操作员、焊工、车工，发证机关是——市劳动和社会保障局（批准文号为——劳社技[20xx]4号，有效期20xx年7月1日——20xx年12月31日）。该校位于xx路2789号，路西临街楼房，南北走向，建筑属二级耐火建筑。该校办学场所系租赁，出租单位是xx市东郊供销社。东郊供销社建筑用途及分布：一楼为门面房分别承包给6个商户，二楼至四楼及五楼一半被xx培训学校租用，二楼为车床操作间、储藏室、办公室、电教室，三楼为焊工操作间和教职工、学生宿舍，四楼及五楼一半为教职工、学生宿舍，五楼另一半为东郊供销社办公室。东郊供销社法定代表人xx，经济性质是集体所有制，经营方式为批发、零售，经营范围是百货、农业生产资料、土产、日杂、糖酒、纺织品、五交化、民用建材（经营范围没有场地租赁）。

二、事故发生经过和事故救援情况

5月18日22时许住在三楼的培训学校职工——-刚躺下准备睡觉，闻到有烟味就穿上衣服下到二楼车床操作间查看，推开操作间门发现有火光和浓烟后，立即上三楼叫司机和学生并到一楼让值班人员把大门打开，让人员到临近消防一中队报警。当时楼上共有师生26名，听到呼喊后有部分师生跑到楼下。xx市消防一中队接到哨兵报警后，立即出动水罐车三辆、抢险救援车一辆，官兵22人赶往现场。22时33分，经过15分钟紧张有序的抢救，剩余被困人员被安全营救，23时10分，火势被完全扑灭。

经调查，着火部位位于车床操作间东北角的木质隔断墙，该操作间北墙靠东侧摆放有木质柜子一个，木质柜子西侧有一木质门，靠操作间东墙有木质储物柜12排、靠储物柜停放有一辆自行车、操作间靠南墙自东向西有5个台式车床、靠操作间北墙有2个台式钻床和4个台虎钳。此次火灾过火面积20余平方米，其中储物柜烧毁2排、木质柜子部分炭化、木质隔断已完全炭化。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故未造成人员伤亡，直接经济损失600元。

四、事故发生的原因

经询问单位当事人和现场勘查，该火灾系电路老化发生短路起热，引燃木质隔断而发生的。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）单位责任

1、xx市xx职业培训学校，其教学需要的实习操作场所、食宿场所不能满足消防安全有关规定。建议劳动和社会保障部门根据《民办职业培训学校设置标准》，吊销其民办学校办学许可证。

2、东郊供销社超范围经营，将场地租赁给不具备安全条件的'生产经营单位和个人，形成“三合一”场所。同时该单位没有按照《安全生产法》第四十一条的要求对承租其场所的生产经营单位和个人的安全生产工作统一协调管理。建议魏都区政府对其单位相关责任人进行处理。

（二）有关人员责任

1、xxx，作为xx市xx职业培训学校负责人，负责学校全面工作，没有认真履行职责，忽视学校消防安全管理，重经营轻安全，未落实消防安全责任。根据《中华人民共和国消防法》、《中华人民共和国刑法》和《河南省消防条例》的规定，——对此火灾事故负有领导责任。根据《——-省消防条例》第50条，对其予以行政拘留3日处罚（已执行）。

2、xxx，男，汉族。20xx年10月至今，任xx区文会办事处安监站站长，负责辖区办事处辖区内生产、经营单位隐患排查和安全生产工作。对事故应负领导责任，建议责令其作出书面检查，并给予诫勉谈话。

3、xxx，男，回族。20xx年12月至今，任xx区文会办事处副主任（正科级），20xx年7月至今分管安全生产监督管理站。对事故应负重要领导责任，建议责令其作出书面检查。

4、xxx，男，汉族。20xx年2月至今，任xx市劳动保障局职业技能开发科负责人（副科级）。对事故应负领导责任，建议责令其作出书面检查。

五、事故教训

这次火灾事故的发生并非偶然，我们必须认真汲取事故教训：

一是各级领导、各有关部门在贯彻“安全第一、预防为主”的方针中，还存在一定的差距，在实际工作中未把“预防”放在第一位，在切实消除各种事故隐患，扎扎实实做好各项基础工作中还存在薄弱环节。二是一些单位在工作中，没有牢牢树立“安全第一”的思想，安全工作没有落到实处，忽视安全，片面追求经济效益，违反国家有关法规，现场管理混乱，管理不到位，事故隐患仍然很多。三是——-市——职业培训学校作为安全生产的主体，安全生产责任制不落实，管理制度不完善，对存在的事故隐患没有及时整改，没有制定各种事故的防范措施，员工缺乏安全知识，安全教育不够。四是各级的安全教育不够。近年来，尽管政府有关部门每年都开展“安全生产月”、“119”消防宣传日等各种安全宣传活动，但从多次发生火灾事故来看，都存在企业员工消防安全意识差，缺乏安全基本常识，不会正确使用安全设施、设备，逃生和自救能力差等问题。

六、事故防范措施

这起事故虽未造成人员伤亡和重大经济损失，但教训十分深刻，如果发现和救援不及时，势必酿成重大消防事故。为防止同类事故的再次发生，提出如下防范措施和整改建议：

（—）各单位要吸取此次事故的教训，健全和落实防火安全责任制，防止类似事故再次发生。同时，要求各单位做好安全生产常识宣传教育，提高全体市民安全防范意识。

（二）各县（市、区）人民政府、各部门要结合隐患排查和百日安全督查，督促学校、旅游、文化娱乐、商场、宾馆、高层楼宇等人员密集场重点开展“三合一”、“四合一”等消防安全隐患排查和专项整治工作，切实消除上述场所和企业中存在的火险隐患。

（三）劳动和社会保障部门要根据《民办职业培训学校设置标准》严格民办学校许可证审批手续。同时，按照《xxx市火灾隐患排查治理工作实施方案》，对由本部门颁发办民办学校许可证的单位，进行一次全面消防隐患排查，对排查出的隐患要及时消除，不能满足消防安全条件的，坚决给予取缔。

（四）公安消防部门要继续深入开展“三合一”、“四合一”消防安全隐患排查治理工作，以车站、商场、市场、宾馆、饭店、歌厅、剧院、医院、学校、网吧、庙宇、教堂、易燃易爆单位和场所为重点，集中力量搞好火灾高发时段、防范薄弱时段的执法检查和夜间突击检查，从严从细，不留死角。

223事故调查报告篇5

一、事故经过

20xx年6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一起安全事故，检修工王xx左手除拇指外的四个手指严重受伤，事故经过如下：13:30上班，加工Φ20mm的圆钢做成s型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约1.5t，其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点，周边只有5mm的间隙。

钢丝绳无法插进，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有：王xx(现场指挥)、马xx、王xx(现场具体操作维修工)，袁xx、孟xx(现场检修辅助人员)。下午14:15，王xx、马振海、王xx上到圆锥破上部，做好一切吊装准备，并开始起吊。王xx拉手拉葫芦，马振海、王xx稳着物件。

随着物件慢慢升高，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，出现了一边高一边低的现象，当提升高度达到0.6m时，挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm，然后，王xx(站在王xx的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离，看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的间隙不好确定。

王xx将高端往下压，由于突然用力造成物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑落。将王xx左手除拇指外的四个手指挤断，事故发生后，王xx立即向公司领导打电话汇报情况，公司立即派车送王xx去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨科医院建议转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院建议转北京积水潭医院，马上送王xx赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完成。

二、安全生产事故分析：

20xx年6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故，根据当事人辅助车间主任王xx所写事故经过，事故受伤者王xx同马振海协助王xx在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王xx四个手指剪断。事故发生后，王xx立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。

事故发生后赵xx、xx、于x、郝x坤到现场了解情况。还原现场情况同王xx所写经过一样，王xx站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王xx在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马xx这端低，王xx这端已经超过短头上沿有150毫米，王xx拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子，档料斗圈脱落王xx的左手手指被剪切，结果出现这一起安全事故。

事故分析如下：

1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。

2、对挡料斗圈磨损情况判断不准，没有充分考虑到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。

3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。

4、检修前没有进行详细的方案论证。

5、王xx为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然参加了县安监局组织的安全培训，但现场培训不足。

6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。

7、在本次事故中生产副总经理赵xx、生产部经理尚xx、技术部经理于xx、机电维修车间主任王xx负有不可推卸的责任。

三、教训

本次事故的教训是惨痛的，通过对本次事故的详细分析和研究，举一反三，得到以下教训：

1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。

2、在安全三级教育过程当中，一定要做好职工的安全素质和安全技能的培训。